（尤溪记者站 肖 丹）“这款软件为我院联合研发，于去年7月上线。它融合了国家医疗保障信息平台，将临床路径、价格红线、医保规则等嵌入医生工作站，由AI实时监控医生的每笔诊疗行为。再通过大数据赋能基金运行分析调度，每月精准‘画像’基金流向，并对使用率过高的机构及时发出预警。”近日，尤溪县医保局联合县卫健局、市场监管局组成专项检查组，赴县内医疗机构开展常态化监管。在尤溪县总医院疾病管理中心，信息中心副主任周小东现场演示医保基金规范管理系统，向检查组介绍运行机制与规范管理流程。

尤溪县构建AI智能监管体系，对县域医共体医保基金实施“事前预警、事中拦截、事后追溯”全闭环管理，有效提升尤溪县总医院基金使用健康效益，这是尤溪县采取全方位立体化医保基金监管模式的举措之一。

为筑牢医保基金安全防线，2024年，尤溪县创新构建“铁腕监管+智能防控+全民参与”的医保基金监管模式，出台涵盖7大方面24条具体措施，由医保局联合县卫健、市场监管、公安等部门构建齐抓共管格局，实施一手紧抓参保缴费，一手严抓基金监管的“两手抓”策略，推动监管体系从“铁腕”向“服务”革新，从“智能防控”迈向“全民参与”。

针对县域外转诊就医体量大、医保基金外流压力加剧的挑战，尤溪县强化首诊负责制，严格执行分级诊疗，创新将外转审核责任与引导服务成效纳入医务人员年薪制考核，让首诊医生化身为医保基金“守门人”严把转诊关。同时，以省级区域医疗中心建设为依托，借力省立医院对口帮扶、名医工作室、沪明对口合作三大平台，推动优质专家资源下沉，助力将“可转可不转”的病人留在县域内治疗，以减少不合理外转导致的资源浪费。

“针对医疗机构存在的‘低标准住院’‘过度检查’等风险，我局单独列出医保基金结算总额，严控医疗总费用增长，每月重点监控基金使用异常增长点，超支费用及稽核扣款均由医疗机构自行承担。严控民营医疗机构新增诊疗科目与床位规模，直接撤销违规医疗机构资质，坚决关停不合规科室。对欺诈骗保行为保持高压态势，坚决予以打击。”尤溪县医保局副局长姜能孙说，2024年，共解除16家医保定点协议，约谈78家医药机构，暂停2家民营医院中医科康复科住院结算，办结群众举报3件并追回违规使用医保基金331.65万元。

医保基金监管多管齐下，筑牢安全底线成效凸显。2024年，全县参保人员年住院率同比下降14.13%，县域外转诊就医基金支出占比下降0.77%，实现结余777.43万元。